Como treinar um diabético ?

Qualquer diabético envolvido em um programa de exercício deveria estar atento à possibilidade de hipoglicemia tanto na hora do exercício quanto nas vinte e quatro horas após o exercício.

Hipoglicemia - caracteriza-se quando a glicemia está abaixo de 50 mg/dl, e com um quadro clínico incluindo sintomas relativos à alterações comportamentais, sensoriais, coma, convulsões locais ou generalizadas e à reação neurovegetativa decorrente, como sudorese, tremores, taquicardia, sensação de fome intensa. Tal quadro, quando prolongado ou repetido por várias vezes, pode causar danos irreversíveis ao cérebro e ao sistema nervoso. As diferenças nas características e respostas dos dois tipos principais de diabetes ao exercício são:

DIABÉTICO TIPO 1

- Apresenta baixos níveis de insulina sanguínea devido à incapacidade ou capacidade reduzida do pâncreas em produzir insulina.

- Propensos à hipoglicemia durante ou imediatamente depois do exercício, pois o fígado falha em liberar glicose na mesma proporção que a sua utilização.

Para estes indivíduos o exercício pode causar excessivas alterações nos níveis de glicose plasmáticos, que são inaceitáveis no controle da doença. Uma diminuição da insulina plasmática e a presença do glucagon parecem ser necessárias para o aumento precoce na produção hepática de glicose durante o exercício. Esta adaptação hormonal praticamente não acontece no diabético tipo 1. Como consequência, quando os indivíduos têm baixa quantidade de insulina no sistema circulatório devido à terapia inadequada, os hormônios contrários a insulina são excessivamente liberados durante o exercício e aumentam os já altos níveis de glicose e corpos cetônicos, podendo precipitar a cetoacidose diabética (descompensação diabética extrema, cujo quadro clínico consiste em náuseas, vômito, dor abdominal, rubor facial, poliúria, polidipsia intensa, de evolução rápida levando o indivíduo a apresentar-se desidratado, taquicárdico, frequentemente hipotenso e com hálito cetônico). Reciprocamente, a presença de altos níveis de insulina, devido a administração exógena, pode atenuar ou até impedir a mobilização de glicose e outros substratos induzida pelo exercício, resultando em hipoglicemia.

Apesar do exercício provocar nenhuma ou quase nenhuma melhora da glicemia nestes indivíduos, outros grandes benefícios ao diabético tipo 1 são observados, como:

• Redução dos riscos de doenças cardiovasculares, por este apresentar de duas a três vezes o risco de desenvolvimento destas doenças.

• Redução do risco em relação às outras doenças como a cerebrovascular e arterial periférica.

• Alteração do perfil lipoproteico e consequente redução do risco de aterosclerose.

• Redução da pressão arterial.

DIABÉTICO TIPO II

- O problema aqui não está relacionado à falta de secreção de insulina, mas à falta de reposta das células alvo à ação da insulina (resistência à insulina), ou seja, a insulina não consegue desempenhar com eficiência o papel de facilitar o transporte da glicose para dentro da membrana da célula.

- Cerca de 80-90% dos diabéticos tipo II são obesos.

O exercício tem uma função maior para este tipo de diabético. A contração muscular tem um efeito análogo à insulina, pois aumenta a permeabilidade da membrana celular. Assim, o exercício diminui a resistência e aumenta a sensibilidade à insulina. Isto acarreta:

• Redução na necessidade celular de insulina e, consequentemente, das dosagens exógenas via injeções ou medicamento por via oral.

• Melhoria na ação da insulina depois do exercício moderado/intenso pode ser mantida por várias horas, o que estende o risco de hipoglicemia bem além da hora do exercício.

• Redução dos níveis de colesterol LDL e VLDL.

• A redução da pressão arterial induzida pelo exercício físico é mais consistente para estes indivíduos com hiperinsulinemia.

• Redução da gordura corporal através do exercício e dieta, com consequente redução nos níveis de obesidade e seus fatores de risco.

RISCOS DO EXERCÍCIOS FÍSICO PARA O DIABÉTICO

O diabético que não estiver bem controlado, com seus níveis glicêmicos adequados, apresentarão um risco à complicações muito maiores do que qualquer possível benefício resultante do exercício. Podemos citar:

• Hipoglicemia, para pessoas que estejam tomando insulina ou agentes hipoglicemiantes via oral

• Hiperglicemia e, para diabéticos tipo 1, cetoacidose

• Complicações cardíacas, inclusive morte súbita

• Sangramento da retina

• Perda de proteínas na urina

• Oscilação excessiva, para cima e para baixo, da pressão arterial sistólica

• Aparecimento de úlceras nos pés e danos ortopédicos, especialmente em indivíduos com neuropatias periféricas

• Queda acentuada da pressão arterial sistólica intra-esforço em indivíduos com neuropatia autonômica grave

Encontramos ainda fatores de interrupção e/ou de não início de uma prática física:

• Para diabéticos com neuropatia autonômica:

• uma frequência cardíaca de repouso maior que 100 batimentos é um risco e pode ser também indicativo de uma hipoglicemia

• propensão a hipertermia e super aquecimento corporal durante a prática física, o que prejudica a performance física predispondo o organismo a uma insolação (estado potencialmente fatal)

• são suscetíveis a variações bruscas de frequência cardíaca, assim sendo, o aquecimento e o desaquecimento são mais necessários

• Hipertensão arterial não controlada, com pressão arterial sistólica de repouso superior a 180 mmHg ou pressão diástólica acima de 105 mmHg

• Diabéticos com neuropatias periféricas ou doenças cardíacas devem evitar o exercício sob frio intenso

TREINANDO O DIABÉTICO

O Diabetes Mellitus é mais difícil de ser tratado, do que outras condições crônicas, como: hipertensão, hiperlipidemia, angina, artrite, problemas cardíacos. Isso acontece porque sua evolução ideal está diretamente relacionada a uma maior extensão na mudança do estilo de vida, que está fora do controle do profissional.

O professor de Educação Física, que vá treinar um diabético, deve passar informações sobre um estilo de vida ativa, em que o exercício físico estaria obrigatoriamente incluído e que seria adotado por toda a vida do indivíduo, contribuindo para uma melhor qualidade de sua vida.

Contudo, outras variáveis, além do exercício regular, também são de grande importância e interferem no processo. A dieta é considerada a principal variável, de difícil controle, pois a maioria dos diabéticos não possui noções do que seja uma dieta adequada, balanceada, e acabam por adquirir hábitos alimentares errados, influenciando no aumento da glicose sanguínea, dificultando o controle do Diabetes. Mas como exemplo de determinação e disciplina, temos o fisiculturista campeão nacional americano Tim Belknap, diabético insulino-dependente.

Outro fator importante é a personalidade do diabético, ou seja, ele pode estar fazendo a dieta corretamente, tomando a medicação certa, fazendo exercícios físicos regulares, mas ser uma pessoa agitada, nervosa ou depressiva; sabe-se que tanto o stress emocional positivo como o negativo aumentam os níveis glicêmicos, alterando o controle do Diabetes.

Recentemente, inúmeras pesquisas têm descrito respostas ao exercício resistido, que poderiam melhorar a homeostase de glicose, incluindo mudanças nos tipos de fibras musculares, hipertrofia muscular, aumento da densidade capilar muscular, incrementos no sistema enzimático associados com o armazenamento e oxidação da glicose, melhoria da oxidação de lipídeos, além de modificações favoráveis com relação à hiperinsulinemia, nas proteínas plasmáticas, em alguns parâmetros da coagulação sanguínea (que é precária no diabético) e na pressão arterial. Mas, o fato que realmente pesa para o diabético é o teste de glicemia capilar antes e depois do exercício, onde este constata que o exercício contribuiu para a diminuição de seu nível glicêmico, controlando o seu diabetes.

INFORMAÇÕES INICIAS AO DIABÉTICO ANTES DE ENGAJAR NA MUSCULAÇÃO

O profissional de Educação Física precisa passar ao futuro trainee diabético, uma série de informações e recomendações antes deste se engajar num programa de musculação. A literatura especializada nos traz:

1. Checar seu nível de glicose sanguínea antes do exercício (mais ou menos trinta minutos antes).

• Glicemia entre 130 - 200 mg/dl – não há necessidade de suplementar a ingesta de carbohidratos.

• Glicemia menor que 130 mg/dl – ingerir 20g de carbohidratos

2. Os riscos com relação à hipoglicemia durante e após o exercício e as alterações que podem ser feitas na dosagem da insulina injetada previamente ao exercício:

• Diretrizes gerais para evitar a hipoglicemia durante e pós exercício para o diabético tipo 1:

- Consuma carbohidratos (15-30g) a cada trinta minutos de exercício de intensidade moderada.

- Consuma um carbohidrato de índice glicêmico médio/baixo antes de exercícios prolongados.

- Diminua a dosagem de insulina:

- Insulina de ação intermediária: diminua a dose em 30-35%, no dia do exercício.

- Insulina de ação curta e intermediária: retire a dose da insulina de ação curta que precede o exercício.

- Várias doses de insulina de ação curta: diminua a dose que precede o exercício em 30-50% e suplemente com carbohidratos.

- Não aplicar insulina nas regiões de músculos que participarão ativamente do exercício, para evitar a entrada súbita de grande quantidade de insulina na circulação.

- Evite o exercício tarde da noite.

3. A importância de se realizar uma avaliação médica para verificar se há complicações vasculares (micro ou macrovasculares) e/ou neurológicas;

4. A importância de um exame da retina periódico (a cada ano).

5. A importância de levar consigo uma bolsa com carbohidratos.

6. A importância de evitar o álcool bem como o uso de beta bloqueadores (quando possível).

7. Os meticulosos cuidados com os pés (principalmente nos diabéticos que já apresentam uma neuropatia periférica) para evitar úlceras e outras lesões ortopédicas.

8. Uso de meia e tênis apropriado, que não aperte os pés (a meia ajuda a prevenir bolhas e manter os pés secos).

9. A possibilidade de hipotensão ortostática pós-exercício.

10. A importância da reposição hídrica (o suor significa que você está perdendo água).

11. Vestir roupas compatíveis com a temperatura (lembre-se de que suar mais não aumenta a perda de peso de gordura e sim, de água).

12. Saber quando é melhor não se exercitar (se o nível de glicose em jejum estiver maior que 300 mg/dl, independente do tipo de diabetes).

13. Quando checar a quantidade de corpos cetônicos (se o nível de glicose estiver por volta de 250 mg/dl antes do exercício, no Diabetes Tipo 1. Caso a quantidade de corpos cetônicos esteja alta, é melhor não praticar exercícios, pois a alteração nos níveis de corpos cetônicos é uma indicação de que o nível de insulina está muito baixo e o exercício poderia produzir mais corpos cetônicos, causando uma acidose e um desequilíbrio químico do corpo).

14. A importância do aquecimento prévio e da volta à calma no final do exercício, especialmente no caso de neuropatias autonômicas.

15. Se o diabético for hipertenso é aconselhável uma maior atenção nos exercícios de alongamento que precedem e sucedem o exercício, pois os alongamentos ajudam, através da vasodilatação, a restabelecer a pressão arterial. Neste caso, é importante evitar os exercícios isométricos por causarem vasoconstrição continua e, em alguns, casos aumentarem ainda mais a pressão arterial.

16. Atenção no momento da execução do exercício para que ele não faça respiração bloqueada ou manobra de valsava (que aumentam a pressão ocular e podem também aumentar a pressão arterial sistêmica).

17. Para o diabético com neuropatia periférica, os exercícios que exigem sobrecarga sobre os pés, como por exemplo a corrida, não são recomendados.

AVALIAÇÃO FÍSICA DO DIABÉTICO CANDIDATO A MUSCULAÇÃO

É de suma importância que o diabético seja submetido a uma criteriosa avaliação multidisciplinar de seu estado geral. Isto é fator determinante para a segurança, não só do diabético, bem como do profissional de Educação Física que irá conduzir o programa de treinamento deste. Esta deverá conter:

• Histórico e exame físico

- Revisão de todos os sistemas (especialmente o músculo-esquelético)

- Identificação de problemas médicos (asma, artrite, etc.)

- Composição corporal

• Evolução do diabetes

- Hemoglobina glicosilada

- Exame oftalmológico

- Exame neurológico

- Evolução nefrológica

• Evolução cardiovascular

- Teste de esforço, quando

- Idade >35

- Diabetes tipo 2 a mais de 10 anos

- Diabetes tipo 1 a mais de 15 anos

- Presença de qualquer fator de risco adicional para doença coronariana (hipertensão, colesterol, etc)

- Presença de doença microvascular (retinopatia ou nefropatia, inclusive microalbuminúria)

- Doença vascular periférica

- Neuropatia autonômica

- Exames laboratoriais (triglicerídeos e colesterol)

Somente a partir destes dados o professor de Educação Física poderá elaborar um programa realmente individualizado, que atenda aos objetivos e respeite os limites de seu trainee diabético.

O PROGRAMA DE MUSCULAÇÃO DO DIABÉTICO

Do mesmo modo que qualquer iniciante na musculação, o programa de exercícios do diabético, depende do seu estado inicial de aptidão. Daí a importância da avaliação inicial para que professor de Educação Física tenha os parâmetros necessários a individualização do treinamento. O mais importante é que o diabético mantenha sua glicose sob controle.

Depois de tudo que já foi exposto aqui, creio sermos capazes de responder as seguintes questões:

• Qual a frequência semanal ideal?

Tanto para o diabetes tipo 1 quanto o tipo 2, o Colégio Americano de Medicina Esportiva recomenda um mínimo de 3x e o ideal de 5x/semana. Isto em razão do exercício poder aumentar a sensibilidade à insulina em até 40%. Contudo, tal mudança parece ser um efeito agudo associado ao exercício recente, e é perdido em 2 a 3 dias de inatividade.

Assim sendo, o diabético também pode iniciar com uma rotina de corpo inteiro e à medida de sua evolução passar à rotinas divididas (o que seria o ideal).

• Qual a interrrelação volume/intensidade?

Para o diabético tipo 1

• a princípio manter suas repetições altas em torno de 20 e gradativamente a cada novo programa reduzi-las para 10 –15, mas sempre sem atingir o ponto de fadiga muscular momentânea;

• como este tipo é o mais propenso a hipoglicemia, é aconselhável manter um volume total de séries por grupo muscular baixo/moderado, para que a sessão de treino não se estenda demais (30 – 40 min. máximo);

• intervalo de recuperação normal, evitando uma alta intensidade relativa;

Para o diabético tipo 2

• como é bastante comum este tipo ser obeso e hipertenso, manter altas as repetições, entre 15 – 20, mas também sem atingir o ponto de fadiga muscular momentânea;

• especialmente no caso da obesidade, manter um volume total de séries por grupo muscular moderado (40 – 60 min. máx).

• neste tipo como a intensidade absoluta de carga é baixa, pode-se buscar intervalos de recuperação um pouco mais baixo que o do tipo 1.

• Qual a duração?

Tanto para o diabético tipo 1 quanto do tipo 2, como a evolução de treinamento é lenta, ideal é que cada programa tenha 8 semanas de duração, de modo a permitir que as adaptações orgânicas sejam pronunciadas.

• Que hora do dia?

Como já visto, deve-se evitar o exercício tarde da noite pois uma possível hipoglicemia poderia acontecer durante o sono, dificultando as contramedidas necessárias. O ideal, portanto, é que fosse feita na parte da manhã, não muito tempo após o café e com a dose ajustada de insulina. Segue abaixo uma tabela adaptada do Boletim Médico do Centro B-D de Educação em Diabetes (1994)

BIBLIOGRAFIA:

- AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE

Manual de pesquisa das diretrizes do acsm para os testes de esforço e sua prescrição. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2003. 704p

- BEAN, Anita.

Guia completo de treinamento de força, O. 1.ed. São Paulo: Manole, 1999. 223p.

- CAMPOS, Maurício de A.

Musculação, diabéticos, osteoporóticos, idosos, crianças e obesos. 1.ed. Rio de Janeiro: Sprint, 2000. 178p

- CARNEIRO, Ricardo L., ANDRADE, Guilherme Trivellato

Patocinesiologia. apostila

- COMERSKI, John.

Recovery formula. in Muscle & Fitness Magazine. Woodland Hills, jul 1992. p104.

- DANTAS, Estélio H.M.

A prática da preparação física. 2.ed. Rio de Janeiro: Sprint, 1986. 333p.

- DÂNGELO, J. G., FATTINI, C. A.

Anatomia básica dso sistemas orgânicos. 1.ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2002.493p

- FLECK, Steven J., KRAEMER, William J.

Fundamentos do treinamento de força muscular. 2.ed. Porto Alegre: Artemd, 1999. 247p

- FLECK, Steven J.

Treinamento de força para fitness e saúde. 1.ed. São Paulo: Editora Phorte, 2003. 347p.

- FOX, Edward L., MATHEWS, Donald K.

Bases fisiológicas da educação física e dos desportos. 3.ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1983.

- GHORAYEB, Nabil, BARROS, Turíbio

Exercício, O – preparação fisiológica, avaliação médica, aspectos especiais e preventivos. 1.ed. São Paulo: Editora Atheneu, 1999. 496p

- GARDNER, Weston D., OSBURN, William A.

Anatomia do corpo humano. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 1980. 571p.

- McARDLE, William D., KATCH, Frank I., KATCH, Victor L.

Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992. 510p.

- McARDLE, William D., KATCH, Frank I., KATCH, Victor L.

Nutrição, controle de peso e exercício. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1984.

- MIRANDA, Edalton

Bases de anatomia e cinesiologia.3.ed. Rio de Janeiro: Editora Sprint, 2001. 574p

- NIEMAN, David C.

Exercício e saúde: como se prevenir de doenças usando o exercício como medicamento. 1.ed. São Paulo: Manole, 1999. 317 p

- PEREIRA, Benedito, SOUZA JR, Tácito Pessoa de

Dimensões biológicas do treinamento físico. 1 ed. São Paulo: Editora Phorte, 2002. 237p

- PLASTANGA, Nigel, FIELD, Derek, SOAMES, Roger

Anatomia e movimento humano: estrutura e função. 3.ed. São Paulo: Manole, 2000. 765p

- SALLY, Edwards.

The heart rate monitor book. 1.ed. Sacramento: Fleet Feet Press, 1993. 141p.

- SIMÃO, Roberto

Fundamentos fisiológicos para o treinamento de força e potência. 1.ed. São Paulo: Editora Phorte, 2003. 282p

- ROBERGS, Robert A., ROBERTS, Scott O.

Princípios fundamentais de fisiologia do exercício. 1.ed. São Paulo: Editora Phorte, 2002. 489p.

- VIVACQUA, Ricardo, HESPANHA, Raimundo.

Ergometria e reabilitação em cardiologia. 1.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1992. 581p.

- WEINECK, Jurgen

Biologia do esportes. 1.ed. São Paulo: Manole, 1991. 599p

- YESSIS, Michael

Kinesiology of exercise. 5.ed. Indianapolis: Master Press, 1994. 195p.

- YOUNG, Mark A., O’YOUNG, Bryan

Segredos em medicina física e de reabilitação. 1.ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 709 p