Como treinar um diabético ?
Qualquer diabético envolvido em um programa de exercício deveria estar
atento à possibilidade de hipoglicemia
tanto na hora do exercício quanto nas vinte e
quatro horas após o exercício.
Hipoglicemia - caracteriza-se
quando a glicemia está abaixo de 50 mg/dl, e com um quadro clínico incluindo
sintomas relativos à alterações comportamentais, sensoriais, coma, convulsões
locais ou generalizadas e à reação neurovegetativa decorrente, como sudorese,
tremores, taquicardia, sensação de fome intensa. Tal quadro, quando prolongado
ou repetido por várias vezes, pode causar danos irreversíveis ao cérebro e ao
sistema nervoso. As diferenças nas características e respostas dos dois tipos
principais de diabetes ao exercício são:
DIABÉTICO TIPO 1
- Apresenta baixos níveis de insulina sanguínea
devido à incapacidade ou capacidade reduzida do pâncreas em produzir insulina.
- Propensos à hipoglicemia durante ou imediatamente
depois do exercício, pois o fígado falha em liberar glicose na mesma proporção
que a sua utilização.
Para estes indivíduos o exercício pode causar excessivas alterações nos
níveis de glicose plasmáticos, que são inaceitáveis no controle da doença. Uma
diminuição da insulina plasmática e a presença do glucagon parecem ser
necessárias para o aumento precoce na produção hepática de glicose durante o
exercício. Esta adaptação hormonal praticamente não acontece no diabético tipo
1. Como consequência, quando os indivíduos têm baixa quantidade de insulina no
sistema circulatório devido à terapia inadequada, os hormônios contrários a
insulina são excessivamente liberados durante o exercício e aumentam os já
altos níveis de glicose e corpos cetônicos, podendo precipitar a cetoacidose diabética (descompensação diabética extrema, cujo quadro clínico consiste em
náuseas, vômito, dor abdominal, rubor facial, poliúria, polidipsia intensa, de evolução
rápida levando o indivíduo a apresentar-se desidratado, taquicárdico,
frequentemente hipotenso e com hálito cetônico). Reciprocamente, a presença de
altos níveis de insulina, devido a administração exógena, pode atenuar ou até
impedir a mobilização de glicose e outros substratos induzida pelo exercício,
resultando em hipoglicemia.
Apesar do exercício provocar nenhuma ou quase nenhuma melhora da
glicemia nestes indivíduos, outros grandes benefícios ao diabético tipo 1 são
observados, como:
• Redução dos riscos de doenças cardiovasculares, por
este apresentar de duas a três vezes o risco de desenvolvimento destas doenças.
• Redução do risco em relação às outras doenças como
a cerebrovascular e arterial periférica.
• Alteração do perfil lipoproteico e consequente
redução do risco de aterosclerose.
• Redução da pressão arterial.
DIABÉTICO TIPO II
- O problema aqui não está relacionado à falta de
secreção de insulina, mas à falta de reposta das células alvo à ação da
insulina (resistência à insulina), ou seja, a insulina não consegue desempenhar
com eficiência o papel de facilitar o transporte da glicose para dentro da membrana
da célula.
- Cerca de 80-90% dos diabéticos tipo II são obesos.
O exercício tem uma função maior para este tipo de diabético. A
contração muscular tem um efeito análogo à insulina, pois aumenta a
permeabilidade da membrana celular. Assim, o exercício diminui a resistência e
aumenta a sensibilidade à insulina. Isto acarreta:
• Redução na necessidade celular de insulina e,
consequentemente, das dosagens exógenas via injeções ou medicamento por via oral.
• Melhoria na ação da insulina depois do exercício
moderado/intenso pode ser mantida por várias horas, o que estende o risco de
hipoglicemia bem além da hora do exercício.
• Redução dos níveis de colesterol LDL e VLDL.
• A redução da pressão arterial induzida pelo
exercício físico é mais consistente para estes indivíduos com hiperinsulinemia.
• Redução da gordura corporal através do exercício e
dieta, com consequente redução nos níveis de obesidade e seus fatores de risco.
RISCOS DO EXERCÍCIOS FÍSICO PARA O DIABÉTICO
O diabético que não estiver bem controlado, com seus níveis glicêmicos
adequados, apresentarão um risco à complicações muito maiores do que qualquer
possível benefício resultante do exercício. Podemos citar:
• Hipoglicemia, para pessoas que estejam tomando
insulina ou agentes hipoglicemiantes via oral
• Hiperglicemia e, para diabéticos tipo 1,
cetoacidose
• Complicações cardíacas, inclusive morte súbita
• Sangramento da retina
• Perda de proteínas na urina
• Oscilação excessiva, para cima e para baixo, da
pressão arterial sistólica
• Aparecimento de úlceras nos pés e danos
ortopédicos, especialmente em indivíduos com neuropatias periféricas
• Queda acentuada da pressão arterial sistólica
intra-esforço em indivíduos com neuropatia autonômica grave
Encontramos ainda fatores de interrupção e/ou de não início de uma
prática física:
• Para diabéticos com neuropatia autonômica:
• uma frequência cardíaca de repouso maior que 100
batimentos é um risco e pode ser também indicativo de uma hipoglicemia
• propensão a hipertermia e super aquecimento
corporal durante a prática física, o que prejudica a performance física
predispondo o organismo a uma insolação (estado potencialmente fatal)
• são suscetíveis a variações bruscas de frequência
cardíaca, assim sendo, o aquecimento e o desaquecimento são mais necessários
• Hipertensão arterial não controlada, com pressão
arterial sistólica de repouso superior a 180 mmHg ou pressão diástólica acima
de 105 mmHg
• Diabéticos com neuropatias periféricas ou doenças
cardíacas devem evitar o exercício sob frio intenso
TREINANDO O DIABÉTICO
O Diabetes Mellitus é mais difícil de ser tratado, do que outras
condições crônicas, como: hipertensão, hiperlipidemia, angina, artrite,
problemas cardíacos. Isso acontece porque sua evolução ideal está diretamente
relacionada a uma maior extensão na mudança do estilo de vida, que está fora do
controle do profissional.
O professor de Educação Física, que vá treinar um diabético, deve passar
informações sobre um estilo de vida ativa, em que o exercício físico estaria
obrigatoriamente incluído e que seria adotado por toda a vida do indivíduo,
contribuindo para uma melhor qualidade de sua vida.
Contudo, outras variáveis, além do exercício regular, também são de
grande importância e interferem no processo. A dieta é considerada a principal
variável, de difícil controle, pois a maioria dos diabéticos não possui noções
do que seja uma dieta adequada, balanceada, e acabam por adquirir hábitos
alimentares errados, influenciando no aumento da glicose sanguínea, dificultando
o controle do Diabetes. Mas como exemplo de determinação e disciplina, temos o fisiculturista
campeão nacional americano Tim Belknap, diabético insulino-dependente.
Outro fator importante é a personalidade do diabético, ou seja, ele pode
estar fazendo a dieta corretamente, tomando a medicação certa, fazendo
exercícios físicos regulares, mas ser uma pessoa agitada, nervosa ou
depressiva; sabe-se que tanto o stress emocional positivo como o negativo
aumentam os níveis glicêmicos, alterando o controle do Diabetes.
Recentemente, inúmeras pesquisas têm descrito respostas ao exercício
resistido, que poderiam melhorar a homeostase de glicose, incluindo mudanças
nos tipos de fibras musculares, hipertrofia muscular, aumento da densidade
capilar muscular, incrementos no sistema enzimático associados com o
armazenamento e oxidação da glicose, melhoria da oxidação de lipídeos, além de
modificações favoráveis com relação à hiperinsulinemia, nas proteínas
plasmáticas, em alguns parâmetros da coagulação sanguínea (que é precária no
diabético) e na pressão arterial. Mas, o fato que realmente pesa para o
diabético é o teste de glicemia capilar antes e depois do exercício, onde este constata que o exercício
contribuiu para a diminuição de seu nível glicêmico, controlando o seu
diabetes.
INFORMAÇÕES INICIAS AO DIABÉTICO ANTES DE ENGAJAR NA MUSCULAÇÃO
O profissional de Educação Física precisa passar ao futuro trainee
diabético, uma série de informações e recomendações antes deste se engajar num
programa de musculação. A literatura especializada nos traz:
1. Checar seu nível de glicose sanguínea antes do exercício (mais ou
menos trinta minutos antes).
• Glicemia entre 130 - 200 mg/dl – não há necessidade
de suplementar a ingesta de carbohidratos.
• Glicemia menor que 130 mg/dl – ingerir 20g de
carbohidratos
2. Os riscos com relação à hipoglicemia durante e após o exercício e as
alterações que podem ser feitas na dosagem da insulina injetada previamente ao
exercício:
• Diretrizes gerais para evitar a hipoglicemia
durante e pós exercício para o diabético tipo 1:
- Consuma carbohidratos (15-30g) a cada trinta
minutos de exercício de intensidade moderada.
- Consuma um carbohidrato de índice glicêmico
médio/baixo antes de exercícios prolongados.
- Diminua a dosagem de insulina:
- Insulina de ação intermediária: diminua a dose em
30-35%, no dia do exercício.
- Insulina de ação curta e intermediária: retire a
dose da insulina de ação curta que precede o exercício.
- Várias doses de insulina de ação curta: diminua a
dose que precede o exercício em 30-50% e suplemente com carbohidratos.
- Não aplicar insulina nas regiões de músculos que
participarão ativamente do exercício, para evitar a entrada súbita de grande
quantidade de insulina na circulação.
- Evite o exercício tarde da noite.
3. A importância de se realizar uma avaliação médica para verificar se
há complicações vasculares (micro ou macrovasculares) e/ou neurológicas;
4. A importância de um exame da retina periódico (a cada ano).
5. A importância de levar consigo uma bolsa com carbohidratos.
6. A importância de evitar o álcool bem como o uso de beta bloqueadores
(quando possível).
7. Os meticulosos cuidados com os pés (principalmente nos diabéticos que
já apresentam uma neuropatia periférica) para evitar úlceras e outras lesões
ortopédicas.
8. Uso de meia e tênis apropriado, que não aperte os pés (a meia ajuda a
prevenir bolhas e manter os pés secos).
9. A possibilidade de hipotensão ortostática pós-exercício.
10. A importância da reposição hídrica (o suor significa que você está
perdendo água).
11. Vestir roupas compatíveis com a temperatura (lembre-se de que suar
mais não aumenta a perda de peso de gordura e sim, de água).
12. Saber quando é melhor não se exercitar (se o nível de glicose em
jejum estiver maior que 300 mg/dl, independente do tipo de diabetes).
13. Quando checar a quantidade de corpos cetônicos (se o nível de
glicose estiver por volta de 250 mg/dl antes do exercício, no Diabetes Tipo 1.
Caso a quantidade de corpos cetônicos esteja alta, é melhor não praticar
exercícios, pois a alteração nos níveis de corpos cetônicos é uma indicação de
que o nível de insulina está muito baixo e o exercício poderia produzir mais corpos
cetônicos, causando uma acidose e um desequilíbrio químico do corpo).
14. A importância do aquecimento prévio e da volta à calma no final do
exercício, especialmente no caso de neuropatias autonômicas.
15. Se o diabético for hipertenso é aconselhável uma maior atenção nos
exercícios de alongamento que precedem e sucedem o exercício, pois os
alongamentos ajudam, através da vasodilatação, a restabelecer a pressão
arterial. Neste caso, é importante evitar os exercícios isométricos por
causarem vasoconstrição continua e, em alguns, casos aumentarem ainda mais a
pressão arterial.
16. Atenção no momento da execução do exercício para que ele não faça
respiração bloqueada ou manobra de valsava (que aumentam a pressão ocular e
podem também aumentar a pressão arterial sistêmica).
17. Para o diabético com neuropatia periférica, os exercícios que exigem
sobrecarga sobre os pés, como por exemplo a corrida, não são recomendados.
AVALIAÇÃO FÍSICA DO DIABÉTICO CANDIDATO A MUSCULAÇÃO
É de suma importância que o diabético seja submetido a uma criteriosa
avaliação multidisciplinar de seu estado geral. Isto é fator determinante para
a segurança, não só do diabético, bem como do profissional de Educação Física
que irá conduzir o programa de treinamento deste. Esta deverá conter:
• Histórico e exame físico
- Revisão de todos os sistemas (especialmente o
músculo-esquelético)
- Identificação de problemas médicos (asma, artrite,
etc.)
- Composição corporal
• Evolução do diabetes
- Hemoglobina glicosilada
- Exame oftalmológico
- Exame neurológico
- Evolução nefrológica
• Evolução cardiovascular
- Teste de esforço, quando
- Idade >35
- Diabetes tipo 2 a mais de 10 anos
- Diabetes tipo 1 a mais de 15 anos
- Presença de qualquer fator de risco adicional para
doença coronariana (hipertensão, colesterol, etc)
- Presença de doença microvascular (retinopatia ou
nefropatia, inclusive microalbuminúria)
- Doença vascular periférica
- Neuropatia autonômica
- Exames laboratoriais (triglicerídeos e colesterol)
Somente a partir destes dados o professor de Educação Física poderá
elaborar um programa realmente individualizado, que atenda aos objetivos e
respeite os limites de seu trainee diabético.
O PROGRAMA DE MUSCULAÇÃO DO DIABÉTICO
Do mesmo modo que qualquer iniciante na musculação, o programa de
exercícios do diabético, depende do seu estado inicial de aptidão. Daí a
importância da avaliação inicial para que professor de Educação Física tenha os
parâmetros necessários a individualização do treinamento. O mais importante é
que o diabético mantenha sua glicose sob controle.
Depois de tudo que já foi exposto aqui, creio sermos capazes de
responder as seguintes questões:
• Qual a frequência semanal ideal?
Tanto para o diabetes tipo 1 quanto o tipo 2, o Colégio Americano de
Medicina Esportiva recomenda um mínimo de 3x e o ideal de 5x/semana. Isto em
razão do exercício poder aumentar a sensibilidade à insulina em até 40%.
Contudo, tal mudança parece ser um efeito agudo associado ao exercício recente,
e é perdido em 2 a 3 dias de inatividade.
Assim sendo, o diabético também pode iniciar com uma rotina de corpo
inteiro e à medida de sua evolução passar à rotinas divididas (o que seria o
ideal).
• Qual a interrrelação volume/intensidade?
Para o diabético tipo 1
• a princípio manter suas repetições altas em torno
de 20 e gradativamente a cada novo programa reduzi-las para 10 –15, mas sempre
sem atingir o ponto de fadiga muscular momentânea;
• como este tipo é o mais propenso a hipoglicemia, é
aconselhável manter um volume total de séries por grupo muscular
baixo/moderado, para que a sessão de treino não se estenda demais (30 – 40 min.
máximo);
• intervalo de recuperação normal, evitando uma alta
intensidade relativa;
Para o diabético tipo 2
• como é bastante comum este tipo ser obeso e
hipertenso, manter altas as repetições, entre 15 – 20, mas também sem atingir o
ponto de fadiga muscular momentânea;
• especialmente no caso da obesidade, manter um
volume total de séries por grupo muscular moderado (40 – 60 min. máx).
• neste tipo como a intensidade absoluta de carga é
baixa, pode-se buscar intervalos de recuperação um pouco mais baixo que o do
tipo 1.
• Qual a duração?
Tanto para o diabético tipo 1 quanto do tipo 2, como a evolução de
treinamento é lenta, ideal é que cada programa tenha 8 semanas de duração, de
modo a permitir que as adaptações orgânicas sejam pronunciadas.
• Que hora do dia?
Como já visto, deve-se evitar o exercício tarde da noite pois uma
possível hipoglicemia poderia acontecer durante o sono, dificultando as
contramedidas necessárias. O ideal, portanto, é que fosse feita na parte da
manhã, não muito tempo após o café e com a dose ajustada de insulina. Segue
abaixo uma tabela adaptada do Boletim Médico do Centro B-D de Educação em Diabetes (1994)
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