terça-feira, 16 de dezembro de 2014

Como treinar um diabético ?



Qualquer diabético envolvido em um programa de exercício deveria estar atento à possibilidade de hipoglicemia tanto na hora do exercício quanto nas vinte e quatro horas após o exercício.

Hipoglicemia - caracteriza-se quando a glicemia está abaixo de 50 mg/dl, e com um quadro clínico incluindo sintomas relativos à alterações comportamentais, sensoriais, coma, convulsões locais ou generalizadas e à reação neurovegetativa decorrente, como sudorese, tremores, taquicardia, sensação de fome intensa. Tal quadro, quando prolongado ou repetido por várias vezes, pode causar danos irreversíveis ao cérebro e ao sistema nervoso. As diferenças nas características e respostas dos dois tipos principais de diabetes ao exercício são:

DIABÉTICO TIPO 1
- Apresenta baixos níveis de insulina sanguínea devido à incapacidade ou capacidade reduzida do pâncreas em produzir insulina.

- Propensos à hipoglicemia durante ou imediatamente depois do exercício, pois o fígado falha em liberar glicose na mesma proporção que a sua utilização.

Para estes indivíduos o exercício pode causar excessivas alterações nos níveis de glicose plasmáticos, que são inaceitáveis no controle da doença. Uma diminuição da insulina plasmática e a presença do glucagon parecem ser necessárias para o aumento precoce na produção hepática de glicose durante o exercício. Esta adaptação hormonal praticamente não acontece no diabético tipo 1. Como consequência, quando os indivíduos têm baixa quantidade de insulina no sistema circulatório devido à terapia inadequada, os hormônios contrários a insulina são excessivamente liberados durante o exercício e aumentam os já altos níveis de glicose e corpos cetônicos, podendo precipitar a cetoacidose diabética (descompensação diabética extrema, cujo quadro clínico consiste em náuseas, vômito, dor abdominal, rubor facial, poliúria, polidipsia intensa, de evolução rápida levando o indivíduo a apresentar-se desidratado, taquicárdico, frequentemente hipotenso e com hálito cetônico). Reciprocamente, a presença de altos níveis de insulina, devido a administração exógena, pode atenuar ou até impedir a mobilização de glicose e outros substratos induzida pelo exercício, resultando em hipoglicemia.

Apesar do exercício provocar nenhuma ou quase nenhuma melhora da glicemia nestes indivíduos, outros grandes benefícios ao diabético tipo 1 são observados, como:

Redução dos riscos de doenças cardiovasculares, por este apresentar de duas a três vezes o risco de desenvolvimento destas doenças.
Redução do risco em relação às outras doenças como a cerebrovascular e arterial periférica.
Alteração do perfil lipoproteico e consequente redução do risco de aterosclerose.
Redução da pressão arterial.

DIABÉTICO TIPO II
- O problema aqui não está relacionado à falta de secreção de insulina, mas à falta de reposta das células alvo à ação da insulina (resistência à insulina), ou seja, a insulina não consegue desempenhar com eficiência o papel de facilitar o transporte da glicose para dentro da membrana da célula.

- Cerca de 80-90% dos diabéticos tipo II são obesos.

O exercício tem uma função maior para este tipo de diabético. A contração muscular tem um efeito análogo à insulina, pois aumenta a permeabilidade da membrana celular. Assim, o exercício diminui a resistência e aumenta a sensibilidade à insulina. Isto acarreta:

Redução na necessidade celular de insulina e, consequentemente, das dosagens exógenas via injeções ou medicamento por via oral.
Melhoria na ação da insulina depois do exercício moderado/intenso pode ser mantida por várias horas, o que estende o risco de hipoglicemia bem além da hora do exercício.
Redução dos níveis de colesterol LDL e VLDL.
A redução da pressão arterial induzida pelo exercício físico é mais consistente para estes indivíduos com hiperinsulinemia.
Redução da gordura corporal através do exercício e dieta, com consequente redução nos níveis de obesidade e seus fatores de risco.



RISCOS DO EXERCÍCIOS FÍSICO PARA O DIABÉTICO

O diabético que não estiver bem controlado, com seus níveis glicêmicos adequados, apresentarão um risco à complicações muito maiores do que qualquer possível benefício resultante do exercício. Podemos citar:

Hipoglicemia, para pessoas que estejam tomando insulina ou agentes hipoglicemiantes via oral
Hiperglicemia e, para diabéticos tipo 1, cetoacidose
Complicações cardíacas, inclusive morte súbita
Sangramento da retina
Perda de proteínas na urina
Oscilação excessiva, para cima e para baixo, da pressão arterial sistólica
Aparecimento de úlceras nos pés e danos ortopédicos, especialmente em indivíduos com neuropatias periféricas
Queda acentuada da pressão arterial sistólica intra-esforço em indivíduos com neuropatia autonômica grave

Encontramos ainda fatores de interrupção e/ou de não início de uma prática física:
Para diabéticos com neuropatia autonômica:
uma frequência cardíaca de repouso maior que 100 batimentos é um risco e pode ser também indicativo de uma hipoglicemia
propensão a hipertermia e super aquecimento corporal durante a prática física, o que prejudica a performance física predispondo o organismo a uma insolação (estado potencialmente fatal)
são suscetíveis a variações bruscas de frequência cardíaca, assim sendo, o aquecimento e o desaquecimento são mais necessários
Hipertensão arterial não controlada, com pressão arterial sistólica de repouso superior a 180 mmHg ou pressão diástólica acima de 105 mmHg
Diabéticos com neuropatias periféricas ou doenças cardíacas devem evitar o exercício sob frio intenso

TREINANDO O DIABÉTICO
O Diabetes Mellitus é mais difícil de ser tratado, do que outras condições crônicas, como: hipertensão, hiperlipidemia, angina, artrite, problemas cardíacos. Isso acontece porque sua evolução ideal está diretamente relacionada a uma maior extensão na mudança do estilo de vida, que está fora do controle do profissional.

O professor de Educação Física, que vá treinar um diabético, deve passar informações sobre um estilo de vida ativa, em que o exercício físico estaria obrigatoriamente incluído e que seria adotado por toda a vida do indivíduo, contribuindo para uma melhor qualidade de sua vida.

Contudo, outras variáveis, além do exercício regular, também são de grande importância e interferem no processo. A dieta é considerada a principal variável, de difícil controle, pois a maioria dos diabéticos não possui noções do que seja uma dieta adequada, balanceada, e acabam por adquirir hábitos alimentares errados, influenciando no aumento da glicose sanguínea, dificultando o controle do Diabetes. Mas como exemplo de determinação e disciplina, temos o fisiculturista campeão nacional americano Tim Belknap, diabético insulino-dependente.

Outro fator importante é a personalidade do diabético, ou seja, ele pode estar fazendo a dieta corretamente, tomando a medicação certa, fazendo exercícios físicos regulares, mas ser uma pessoa agitada, nervosa ou depressiva; sabe-se que tanto o stress emocional positivo como o negativo aumentam os níveis glicêmicos, alterando o controle do Diabetes.

Recentemente, inúmeras pesquisas têm descrito respostas ao exercício resistido, que poderiam melhorar a homeostase de glicose, incluindo mudanças nos tipos de fibras musculares, hipertrofia muscular, aumento da densidade capilar muscular, incrementos no sistema enzimático associados com o armazenamento e oxidação da glicose, melhoria da oxidação de lipídeos, além de modificações favoráveis com relação à hiperinsulinemia, nas proteínas plasmáticas, em alguns parâmetros da coagulação sanguínea (que é precária no diabético) e na pressão arterial. Mas, o fato que realmente pesa para o diabético é o teste de glicemia capilar antes e depois do exercício, onde este constata que o exercício contribuiu para a diminuição de seu nível glicêmico, controlando o seu diabetes.

INFORMAÇÕES INICIAS AO DIABÉTICO ANTES DE ENGAJAR NA MUSCULAÇÃO

O profissional de Educação Física precisa passar ao futuro trainee diabético, uma série de informações e recomendações antes deste se engajar num programa de musculação. A literatura especializada nos traz:

1. Checar seu nível de glicose sanguínea antes do exercício (mais ou menos trinta minutos antes).
Glicemia entre 130 - 200 mg/dl – não há necessidade de suplementar a ingesta de carbohidratos.
Glicemia menor que 130 mg/dl – ingerir 20g de carbohidratos

2. Os riscos com relação à hipoglicemia durante e após o exercício e as alterações que podem ser feitas na dosagem da insulina injetada previamente ao exercício:
Diretrizes gerais para evitar a hipoglicemia durante e pós exercício para o diabético tipo 1:
- Consuma carbohidratos (15-30g) a cada trinta minutos de exercício de intensidade moderada.
- Consuma um carbohidrato de índice glicêmico médio/baixo antes de exercícios prolongados.
- Diminua a dosagem de insulina:
- Insulina de ação intermediária: diminua a dose em 30-35%, no dia do exercício.
- Insulina de ação curta e intermediária: retire a dose da insulina de ação curta que precede o exercício.
- Várias doses de insulina de ação curta: diminua a dose que precede o exercício em 30-50% e suplemente com carbohidratos.
- Não aplicar insulina nas regiões de músculos que participarão ativamente do exercício, para evitar a entrada súbita de grande quantidade de insulina na circulação.
- Evite o exercício tarde da noite.
3. A importância de se realizar uma avaliação médica para verificar se há complicações vasculares (micro ou macrovasculares) e/ou neurológicas;
4. A importância de um exame da retina periódico (a cada ano).
5. A importância de levar consigo uma bolsa com carbohidratos.
6. A importância de evitar o álcool bem como o uso de beta bloqueadores (quando possível).
7. Os meticulosos cuidados com os pés (principalmente nos diabéticos que já apresentam uma neuropatia periférica) para evitar úlceras e outras lesões ortopédicas.
8. Uso de meia e tênis apropriado, que não aperte os pés (a meia ajuda a prevenir bolhas e manter os pés secos).
9. A possibilidade de hipotensão ortostática pós-exercício.
10. A importância da reposição hídrica (o suor significa que você está perdendo água).
11. Vestir roupas compatíveis com a temperatura (lembre-se de que suar mais não aumenta a perda de peso de gordura e sim, de água).
12. Saber quando é melhor não se exercitar (se o nível de glicose em jejum estiver maior que 300 mg/dl, independente do tipo de diabetes).
13. Quando checar a quantidade de corpos cetônicos (se o nível de glicose estiver por volta de 250 mg/dl antes do exercício, no Diabetes Tipo 1. Caso a quantidade de corpos cetônicos esteja alta, é melhor não praticar exercícios, pois a alteração nos níveis de corpos cetônicos é uma indicação de que o nível de insulina está muito baixo e o exercício poderia produzir mais corpos cetônicos, causando uma acidose e um desequilíbrio químico do corpo).
14. A importância do aquecimento prévio e da volta à calma no final do exercício, especialmente no caso de neuropatias autonômicas.
15. Se o diabético for hipertenso é aconselhável uma maior atenção nos exercícios de alongamento que precedem e sucedem o exercício, pois os alongamentos ajudam, através da vasodilatação, a restabelecer a pressão arterial. Neste caso, é importante evitar os exercícios isométricos por causarem vasoconstrição continua e, em alguns, casos aumentarem ainda mais a pressão arterial.
16. Atenção no momento da execução do exercício para que ele não faça respiração bloqueada ou manobra de valsava (que aumentam a pressão ocular e podem também aumentar a pressão arterial sistêmica).
17. Para o diabético com neuropatia periférica, os exercícios que exigem sobrecarga sobre os pés, como por exemplo a corrida, não são recomendados.


AVALIAÇÃO FÍSICA DO DIABÉTICO CANDIDATO A MUSCULAÇÃO
É de suma importância que o diabético seja submetido a uma criteriosa avaliação multidisciplinar de seu estado geral. Isto é fator determinante para a segurança, não só do diabético, bem como do profissional de Educação Física que irá conduzir o programa de treinamento deste. Esta deverá conter:

Histórico e exame físico
- Revisão de todos os sistemas (especialmente o músculo-esquelético)
- Identificação de problemas médicos (asma, artrite, etc.)
- Composição corporal

Evolução do diabetes
- Hemoglobina glicosilada
- Exame oftalmológico
- Exame neurológico
- Evolução nefrológica

Evolução cardiovascular
- Teste de esforço, quando
- Idade >35
- Diabetes tipo 2 a mais de 10 anos
- Diabetes tipo 1 a mais de 15 anos
- Presença de qualquer fator de risco adicional para doença coronariana (hipertensão, colesterol, etc)
- Presença de doença microvascular (retinopatia ou nefropatia, inclusive microalbuminúria)
- Doença vascular periférica
- Neuropatia autonômica
- Exames laboratoriais (triglicerídeos e colesterol)
Somente a partir destes dados o professor de Educação Física poderá elaborar um programa realmente individualizado, que atenda aos objetivos e respeite os limites de seu trainee diabético.

O PROGRAMA DE MUSCULAÇÃO DO DIABÉTICO
Do mesmo modo que qualquer iniciante na musculação, o programa de exercícios do diabético, depende do seu estado inicial de aptidão. Daí a importância da avaliação inicial para que professor de Educação Física tenha os parâmetros necessários a individualização do treinamento. O mais importante é que o diabético mantenha sua glicose sob controle.
Depois de tudo que já foi exposto aqui, creio sermos capazes de responder as seguintes questões:

Qual a frequência semanal ideal?
Tanto para o diabetes tipo 1 quanto o tipo 2, o Colégio Americano de Medicina Esportiva recomenda um mínimo de 3x e o ideal de 5x/semana. Isto em razão do exercício poder aumentar a sensibilidade à insulina em até 40%. Contudo, tal mudança parece ser um efeito agudo associado ao exercício recente, e é perdido em 2 a 3 dias de inatividade.

Assim sendo, o diabético também pode iniciar com uma rotina de corpo inteiro e à medida de sua evolução passar à rotinas divididas (o que seria o ideal).

Qual a interrrelação volume/intensidade?

Para o diabético tipo 1
a princípio manter suas repetições altas em torno de 20 e gradativamente a cada novo programa reduzi-las para 10 –15, mas sempre sem atingir o ponto de fadiga muscular momentânea;
como este tipo é o mais propenso a hipoglicemia, é aconselhável manter um volume total de séries por grupo muscular baixo/moderado, para que a sessão de treino não se estenda demais (30 – 40 min. máximo);
intervalo de recuperação normal, evitando uma alta intensidade relativa;

Para o diabético tipo 2
como é bastante comum este tipo ser obeso e hipertenso, manter altas as repetições, entre 15 – 20, mas também sem atingir o ponto de fadiga muscular momentânea;
especialmente no caso da obesidade, manter um volume total de séries por grupo muscular moderado (40 – 60 min. máx).
neste tipo como a intensidade absoluta de carga é baixa, pode-se buscar intervalos de recuperação um pouco mais baixo que o do tipo 1.

Qual a duração?
Tanto para o diabético tipo 1 quanto do tipo 2, como a evolução de treinamento é lenta, ideal é que cada programa tenha 8 semanas de duração, de modo a permitir que as adaptações orgânicas sejam pronunciadas.

Que hora do dia?
Como já visto, deve-se evitar o exercício tarde da noite pois uma possível hipoglicemia poderia acontecer durante o sono, dificultando as contramedidas necessárias. O ideal, portanto, é que fosse feita na parte da manhã, não muito tempo após o café e com a dose ajustada de insulina. Segue abaixo uma tabela adaptada do Boletim Médico do Centro B-D de Educação em Diabetes (1994)



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